医疗问题关系到广大群众的生命健康和千家万户的安宁与幸福，也关系到社会的和谐与稳定，是当前倍受关注的民生问题之一。然而，近年来医疗纠纷事件层出不穷，虽然案件数量不多，但其审理难度大。而且往往因医疗纠纷案件处理不得当，进而激化医患间的矛盾，导致上访、缠访、闹诉现象时有发生。
我国1986年的《民法通则》第119条规定了侵害公民身体造成伤害或死亡的民事责任，这成为法院处理此类纠纷的基础性依据。1987年6月29日，国务院发布了专门处理医疗侵权纠纷的行政法规《医疗事故处理办法》（以下简称为《办法》），2002年4月4日，国务院公布的《条例》第49条第二款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”由此形成了双轨制的根源。2003年1月6日，最高人民法院发布了《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》中规定“条例履行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定处理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”2003年12月4日最高人民法院公布了《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，详细规定了人身伤害侵权赔偿的相关内容，其中关于人身伤害的赔偿标准要高于《条例》的标准。侵权损害赔偿领域法律的适用双轨制的存在，造成类似问题不能得到类似处理和赔偿，从而造成了司法实践和社会生活中的诸多困扰和纠纷。新颁布的《侵权责任法》以专章的形式规定了医疗损害赔偿责任，并且其法律位阶高于《医疗事故处理条例》和司法解释，因此，《侵权责任法》实施之后，便成为解决医疗损害责任的统一法律依据。
为了贯彻实施《侵权责任法》，全面了解当前人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的情况及存在的问题，笔者对天津市宝坻区人民法院近6年来审理医疗损害赔偿纠纷案件进行了专门调研，为了能够推进医疗纠纷依法、稳妥、高效化解，确保医疗纠纷司法救济渠道畅通高效，继而不断充实医疗纠纷综合性应对举措，着力构建和完善医疗纠纷的多元化解新机制。
一、医疗损害纠纷案件的审理情况和特点
（一）当事人双方对立情绪突出
医疗纠纷所涉医疗事故的后果一般比较严重，双方当事人基于自身利益很难做出一定的让步，调解工作难度大，效果不明显，上诉与申诉率高，均成为了医疗损害赔偿案件常态化结案的方式与过程。有时，患者或者家属往往带着情绪参加诉讼，有的更会提出一些非理性要求，故此法官在审理这类案件时，化解矛盾、平息纠纷、维护稳定的工作难度要大于其他民事案件，往往需要花费大量的时间和精力稳定当事人的情绪，审判工作的进展比较缓慢。
（二）诉讼案件数量呈现上升趋势
近年来，随着医疗科技水平和人民生活水平的提高，医疗组织规模的扩展，患者就医人数的增多，医疗纠纷案件有所上升。宝坻法院自2010年以来，共受理医疗损害赔偿案件119件，其中2010年受理12件，2011年受理23件，2012年受理14件，2013年受理16件，2014年受理23件，2015年受理31件。详见图表一。
图表一：2010－2015年度医疗损害案件受案数统计
从图表显示来看，医疗损害纠纷案件呈现比较稳定的上升趋势。
（三）引发纠纷的原因复杂多样
从调研情况看，医疗纠纷案件涉及医疗过程中诊疗护理的各个环节，大体可以分为以下几类：1、医疗技术过失，包括诊断过失、治疗过失、护理过失等；2、医疗伦理过失，包括违反告知义务、违反保密义务等；3、医疗产品责任，譬如在医疗活动过程中使用有缺陷的药品、医疗器械、血液等造成患者人身损害的情形。详见图表二。
图表二：医疗损害责任产生的原因
从宝坻法院近年来审理实践来看，大部分纠纷源于医疗技术过失，尤其是治疗过失所占比重较大。
（四）事实认定难
医疗纠纷案件在实践中当属于民事审判中最难处理的案件类型之一。从事实认定方面看，这类案件的法律真实与客观真实更难统一，医疗过失与医疗风险不易区分。作为承办法官而言，不能简单、被动地依赖鉴定结论，不应放弃对鉴定结论的实质性审查而导致司法裁判权的异化，但这一点说起来容易，做起来难。此外，鉴定结论经常性表述含糊，如“不能排除因果关系”、“有一定的间接因果关系”或者“虽无过错但存在不足”等，致使当事人难以信服，法官也因此而感到困惑不解。故此，审判实践急需建立关于医疗纠纷案件的科学化、系统化的司法鉴定制度，为客观、公正处理医疗纠纷案件提供有效的司法保障。
（五）被告身份较为集中
天津市宝坻区辖区常住人口七十多万，通过走访问卷，大部分就医所选择的医院为宝坻区人民医院和宝坻区中医院，另从近六年的受案情况统计来看，涉诉被告也集中为宝坻区人民医院和宝坻区中医院，少数来自于大口屯医院等地方镇级医院及宝坻区妇产医院等。详见图表三。
图表三：涉诉被告医院统计
（六）案件审理周期长
医疗纠纷案件审理的重点是对医疗行为的过错和医疗行为与损害结果之间是否具有因果关系进行审查和认定，对于这些问题的认定和对相关证据的判断，涉及非常强的专业性知识，一般均需要通过鉴定才能得以解决。而目前的鉴定一般是由天津市医学会组织的医疗过错鉴定，从实际情况看，医学会难以在短期内组织鉴定并出具鉴定书。受鉴定因素的制约，人民法院审理医疗纠纷案件不得不办理中止手续。从统计的情况来看，医疗纠纷案件如扣除因鉴定形成的中止期间，平均审理天数为58天;如包含鉴定期间，则平均审理天数为332天，最长的则超过了18个月。可见，医疗纠纷案件的审理周期是其他民事案件平均审理周期的数倍，尤其是鉴定的周期无法预控，审理期限的过长极易造成当事人尤其是患者一方对人民法院的审判效率和公信力大打折扣。
二、医疗损害纠纷案件呈上升趋势的成因分析
（一）医方原因
审判实践中，对医疗纠纷的审查主要围绕医疗机构及其医务人员是否存在医疗过失行为展开。根据发生原因的不同，医疗过失行为可区分为违反医疗技术规范和违反医疗伦理规范两种类型。另外，因医疗产品存在缺陷引起医疗纠纷的情况也时有发生。
除此之外，医患双方间的地位从运行动态而言是不对等的。首先，是治疗过程中的信息不对等。医疗行为的封闭性特点导致患者对于医务人员实施的医疗行为介入不深，而记录整个医疗过程的病历资料均由医务人员书写、制作和保管，患者仅能事后查阅、复制。其次，是纠纷处理中的资源不对等。医疗机构在医疗专业资源及物质保障等方面明显优于患者，另外，医疗卫生行政机关以及作为医疗损害鉴定机构的医学会与医疗机构间的关联性也无法回避。最后，是诉讼能力不对等。由于患者医学知识及法律知识的欠缺，举证能力天然不足，导致其在诉讼中明显处于劣势地位。正是因为医患双方地位不对等，导致患者一方对解决纠纷的正当途径存在强烈抵触情绪，有的往往通过非理性途径表达自己的诉求。
（二）患方原因
1.对医学科学存在认识性偏差
医学是一门探索性、经验性和实验性的科学，目前人类尚有许多医学难题尚未能攻克，对许多药品的作用认识也非常有限，而任何药品和治疗方法都有其自身的缺陷，很多毒副作用或并发症难以避免甚至难以预见。同时，医疗行为具有特异性，因人体的基因不同，体质不同，所处环境不同，每个患者的疾病表现、治疗效果也不尽相同。考虑到医疗行为的特殊性，审判实践中对医疗过失行为的判断应采取非常谨慎的态度，不能仅凭事后治疗结果的失败来认定医务人员存在诊疗过失，而应根据实施诊疗活动当时的医疗水平和诊疗规范进行综合认定。
2.对法律规定认知不够全面
随着我国法律规范的逐渐完善，广大患者的法律意识，特别是维权意识空前提高，但一些患者及家属对法律知识的理解不够全面，甚至存在误解，认为一旦发生医疗损害后果就应当由医院承担赔偿责任，并往往提出高额的赔偿要求。这使得医患双方协商处理纠纷的机会大打折扣。
（三）社会原因
1.医疗卫生事业发展不均衡
当前乃至今后较长一段时间，医疗纠纷都将呈现持续增长的态势，根本原因就在于当前医疗服务的总供给以及医疗技术水平的发展，难以满足广大群众日益增长的医疗服务需求。与此同时，医疗资源特别是优质医疗资源配置不均衡，加剧了群众看病的困难。
2.社会保障制度心有余而力不足
当前我国医疗保险制度采取的是一种广覆盖、低水平的架构，医保报销区分药物、就诊地域和医疗机构资质等级，报销程序一般采取先垫付，后报销的方式。高昂的医疗费用对患者造成了较大的经济负担，加之患者预期与实际诊疗效果间可能存在的落差，加剧了患者对医方的不信任，导致医疗纠纷呈现多发、频发的局面，侵害医务人员的恶性事件也屡见不鲜。
3.自媒体时代的舆论导向
对医疗纠纷和医闹事件，多数新闻媒体都能站在客观公正的立场如实的加以报道，并引导社会公众正确、理性对待，但也有一些新闻媒体为吸引眼球、追求利益，往往夸大其词，甚至歪曲事实。特别在当前自媒体时代的背景下，一些患者寄希望通过网络、微博等媒体力量给医院、法院施加压力，谋求不当利益。这无疑激化了医患关系，客观上增加了医疗纠纷的化解难度。
三、法律适用上的难点梳理
（一）有过错无因果关系的责任分担
当鉴定结论认定医疗行为存在过错，但与损害后果之间又没有因果关系，我们应如何确定医疗机构的责任问题在审判中便成为了疑点之一。一种观点认为，侵权行为四个构成要件必须同时具备，当鉴定结论表明因果关系不成立的，就意味着医疗机关的侵权行为不成立，不应由其承担赔偿责任。另一种观点认为，对于那些损害明显的，可适用公平原则给予患者一定的补偿，以平衡双方的利益关系。笔者认为，应以第一种观点为原则，以后种观点为补充，同时应注意对公平原则的适用不宜过分扩张，应严格控制适用。
（二）原发性疾病恶化的责任分担
因医疗过错行为导致患者自有疾病或伤残加剧、恶化的，如何确定其赔偿责任的大小？因该医疗过错行为仅是损害后果发生的诱因或原因之一，并非导致损害后果发生的直接或主导因素，与损害后果之间的因果关系较远。因此在确定其赔偿责任时，应当将患者自身业已存在的疾病、伤残对损害后果的影响即患者自身应负担的责任比例剔除之后才能确定医疗机构的责任。如果在鉴定结论中无法对上述比例关系进行明确的，如何确定责任大小问题是一难点，此时我们需要根据因果关系的远近、原因力的大小等具体情况进行综合分析与裁量。
（三）涉多个医疗机构的责任分担
多个医疗机构对患者的同一疾病在不同的时间段内实施了不同或相近的医疗行为，因难以查明造成损害的原因与各医疗机构的具体医疗行为的关系时，为利于查明事实和节省诉讼成本，笔者建议可将各医疗机构列为共同被告，在确定各医疗机构之间应承担责任的比例时，应结合鉴定结论的过错程度分析，综合原因力大小而进行综合分析与裁量。
（四）《消费者权益保护法》在医疗损害中的适用
《消费者权益保护法》的适用对象是以生活消费为目的消费者，而在以人体疾病为诊疗对象以及为社会公益而对自身进行医疗侵害的计划生育、强制计划免疫等医疗行为中，就诊者并非处于生活消费的目的而主动、自愿接受相关医疗行为，因此我们认为在因上述几类医疗行为所产生的法律关系中不能适用《消费者权益保护法》，而对于医学美容等医疗行为，系患者处于美化容貌、健康体形的目的而主动接受医疗行为，具有较强的生活消费目的，因此对此类医疗服务关系可以适用《消费者权益保护法》。
（五）初步举证与完全举证
关于医疗机构在诉讼中以提供全部病历资料作为尽到举证责任并以此为由拒绝医疗过错鉴定，而对方当事人也拒绝进行医疗过错鉴定的时候，笔者认为，根据证据规则的规定，医疗机构负有证明其医疗行为的正确性及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的举证责任，提供病历资料仅是医疗机构完成了形式意义上的举证责任，而根据其证明意义的要求，还应达到结果意义上的举证责任，因此医疗机构拒绝进行医疗过错鉴定的，其应当承担举证不能的后果。
四、多元化解新机制的搭建
（一）强化专业审判力量的建设
医疗纠纷案件的专业性特点，要求审判人员不仅要加强法律专业知识的学习，同时也应注重医学专业知识的补充，在具体案件的审理过程中需要倾注更多的心血。为此，法院每年可以通过开展审判业务培训，聘请侵权责任研究领域的学者和医疗纠纷审判领域的专家进行授课，使审判人员拓宽视野、转变观念、统一认识。同时积极开展医疗纠纷案件疑难问题专题调研，促进裁判尺度的统一。除此之外，可以组建专业审理医疗纠纷案件的合议庭，吸纳既有审判资格又具医学背景的人员进入合议庭，提升合议庭对于医学专业问题的判断和处理能力，切实做好医疗纠纷案件裁判规则和审判经验的传承。在审判实践中，承办法官应平等对待医患双方，树立公正形象。对所有案件的审理，除法律明确规定不可公开审理之外，都应当公开进行，将程序正义贯穿于医疗纠纷处理过程中，用程序正义的力量理顺民心，增强司法的权威性与实效性。
（二）加强医疗鉴定规范的管理
医疗损害鉴定在医疗纠纷案件的审理中占据非常重要的地位，医疗纠纷案件的争议焦点也往往集中于医疗鉴定意见的效力认定上。医疗损害责任鉴定的性质应当是司法鉴定，具体组织责任鉴定的不应当是医学研究机构，而是法院和法官。为规范全市医疗损害鉴定相关工作，应该对鉴定的申请、鉴定材料的质证、鉴定机构的选定、鉴定意见的认证等做出明确规定。同时应对鉴定人出庭的申请、庭审质询的程序、鉴定意见的审查、出庭费用的负担、拒不出庭的法律后果等予以明确规范。强化评估反馈机制，加强执业监管；严格控制鉴定期限，强化对鉴定机构的约束；明确法官参与鉴定（听证）会的权利和具体方式。新的医疗损害责任鉴定应纳入司法鉴定的范围，法官有权组织医疗损害责任鉴定，而且有权对鉴定结论的真实性、合法性进行审查，是否采信应由法官根据审理过程中对案件的事实调查和判断来决定，合议庭（独任法官）对医疗纠纷鉴定结论进行认证时，除了考虑医疗纠纷鉴定结论本身作为证据的可采性以外，还必须针对全案的证据进行综合判断，只有这样才能保证医疗损害责任认定的准确性和合法性，才能充分保护患者的合法权益不受侵害。
（三）加强司法公开和舆论宣传
公开促公正，公正树公信。坚持制度性地开展公众开放日活动，邀请人大代表、政协委员、新闻媒体记者、普通群众走进法院旁听案件审理，通过典型医疗纠纷案件的依法审理，引导广大群众树立合法理性的维权观念。若一旦出现医疗纠纷，有关政府部门应坚持正确引导舆论，稳定患方情绪，引导民众学会正确处理医患纠纷，防止恶意炒作带来的社会不安定。同时，法院应该加强与医院之间对于医患纠纷动态的信息交流，医院可以向法院反映已出现的医患纠纷的现象、特点等情况，法院可以指导医院如何在法律的范围内最大限度地维护自己的合法权益免受非法侵害。法院和医院应该共同发现矛盾、共同探索矛盾化解的最佳方式。
（四）规范医疗纠纷的人民调解处理
成立专业性医疗纠纷人民调解组织，引进医疗纠纷第三方处理的机制。所谓第三方，是指在医疗纠纷中引进与双方没有利益关系的中立方，由于中立的一方对当事人双方都不存在利益关系，因而当事人双方对第三方的信任程度都比较高。为进一步规范医疗纠纷的人民调解处理，建议调解应在司法部门的领导下独立行使职权，由专门机构进行医疗损害责任鉴定后进入第三方调解程序。全面与医疗责任保险对接，将医疗纠纷人民调解协议作为医疗责任险的理赔依据，不经人民调解的医疗纠纷不得进入诉讼程序。
（五）完善医疗责任保险制度
医疗行业是一种高风险行业，医疗机构承受着特殊的职业风险。根据分配正义的社会价值理念，应建立医疗责任保险制度。一方面，使个别的从业者避免因承担过重的责任而陷于困境甚至崩溃。另一方面，保险公司的加入使得医生与患者之间有了一道隔离带，有利于理性地解决医患纠纷。目前，许多国家已经参照交通事故保险实行了医疗责任保险，发生医疗纠纷后无论是当事双方协商、人民调解或司法诉讼，最终均由保险公司与患者结算赔付。医疗损害责任保险制度将医疗风险部分转移给社会即保险公司，发生医疗损害责任后，由保险公司负责赔付，因而可以避免医患双方的正面冲突，有利于客观、公正地处理医疗纠纷。